KUESIONER Hubungan Gaya Hidup Pada Lansia Dengan Penyakit Hipertensi ~ Kumpulan Asuhan Keperawatan

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI

“Hubungan Gaya Hidup Pada Lansia Dengan Penyakit Hipertensi

Di Rumah Sakit Siloam Sriwijaya Tahun 2017”

Tanggal wawancara: / /

A. Tekanan darah

B. Karakteristik Responden

No	Karakteristik Responden		Coding
1	Nama		{ }
2	Alamat		{ }
3	No. Tlp/ HP		{ }
4	Jenis Kelamin	1. Laki-laki 2. Perempuan	{ }
5	Tempat tanggal/ lahir		{ }
6	Usia	Tahun	{ }
7	Apakah orang tua Bapak/ Ibu ada yang menderita hipertensi	1. Ya, Ayah saja/ Ibu saja 2. Ya, Ayah dan Ibu 3. Tidak ada	{ }

C. Stress

Apakah dalam 12 bulan terakhir Bapak/ Ibu pernah mengalami hal dibawah ini?

Beri tanda (√ ) pada kolom dibawah ini.

		Skor	Ya	Tidak
1	Kematian suami/ istri	100
2	Perceraian	72
3	Perpisahan dengan suami/ istri	65
4	Kematian dari anggota keluarga	63
5	Menderita penyakit tertentu	53
6	Masalah rumah tangga	50
7	Ingin rujuk dengan suami	45
8	Ada anggota keluarga yang sakit	44
9	Istri hamil	40
10	Memiliki anggota keluarga yang baru	39
11	Masalah dalam pekerjaan	38
12	Masalah dalam keuangan	37
13	Kematian teman dekat	36
14	Pertikaian dengan orang lain	35
15	Rumah disita	31
16	Menggadaikan rumah atau barang	30
17	Perubahan tanggung jawab dalam bekerja	29
18	Tinggal bepisah dengan anak	29
19	Masalah dengan keluarga menantu/ mertua	29
20	Mencapai keberhasilan	29
21	Suami/ istri berhenti bekerja	28
22	Perubahan kebiasan pribadi	26
23	Masalah dengan atasan/ bos	24
24	Perubahan waktu bekerja	23
25	Pindah rumah	20
26	Perubahan kebiasaan tidur	20
27	Perubahan kebiasaan makan, misalnya susah makan	15
28	Pergi untuk liburan	13
29	Merayakan hari raya	12
30	Mengalami kekerasan	11

D. Aktivitas Fisik

No				Coding
1	Apakah pekerjaan Bapak/ Ibu			{ }
2	Apakah pada saat bekerja Bapak/ Ibu duduk?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
3	Apakah pada saat bekerja Bapak/ Ibu berdiri?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
4	Apakah pada saat bekerja Bapak/ Ibu berjalan?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
5	Apakah pada saat Bapak/ Ibu bekerja Bapak/ Ibu mengangkat beban yang berat?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
6	Apakah setelah Bapak/ Ibu bekerja Bapak/ Ibu merasa lelah?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
7	Apakah di tempat kerja Bapak/ Ibu berkeringat?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
8	Dibandingkan dengan orang lain yang seumuran Bapak/ Ibu, Bapak/ Ibu merasa pekerjaan Bapak/ Ibu?	1. Jauh lebih berat 2. Lebih berat 3. Sama Saja 4. Lebih ringan 5. Jauh lebih ringan		{ }
9	Apakah Bapak/Ibu biasa berolah raga?	1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke no. 11)		{ }
10	Sebutkan jenis olah raga dan seberapa sering anda berolahraga
	Jenis olah raga	Jam/ minggu (waktu)	Bulan/ tahun (proporsi)

	a.	1. < 1jam 2. 1-2 jam 3. 2-3 jam 4. 3-4 jam 5. > 4 jam	1. < 1 bulan 2. 1-3 bulan 3. 4-6 bulan 4. 7-9 bulan 5. > 9 bulan	{ }
	b.	1. < 1jam 2. 1-2 jam 3. 2-3 jam 4. 3-4 jam 5. > 4 jam	1. < 1 bulan 2. 1-3 bulan 3. 4-6 bulan 4. 7-9 bulan 5. > 9 bulan	{ }
11	Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, Bapak/ Ibu merasa aktivitas fisik selama waktu luang...........dari orang lain	1. Jauh lebih banyak 2. Lebih banyak 3. Sama saja 4. Lebih sedikit 5. Jauh lebih sedikit		{ }
12	Apakah selama waku luang Bapk/ Ibu berkeringat?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
13	Apakah pada waktu luang Bapak/ Ibu berolahraga?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
14	Selama waktu luang, apakah Bapak/ Ibu menonton televisi?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
15	Selama watu luang, apakah Bapak/ Ibu berjalan?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
16	Selama waktu luang, apakah Bapak/ Ibu bersepeda?	1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Sangat sering		{ }
17	Berapa menit Bapak/ Ibu berjalan dan atau bersepeda pada saat berpergian?	1. < 5 menit 2. 5-15 menit 3. 15-30 menit 4. 30-45 menit 5. > 45 menit		{ }

E. Kebiasaan Minum Kopi

No			Coding
1	Apakah Bapak/ Ibu suka minum kopi?	1. Ya 2. Tidak	{ }
2	Berapa rata-rata cangkir kopi yang Bapak/ Ibu minum dalam sehari?	1. < 1 cangkir/ hari 2. 1-2 cangkir/ hari 3. 3-4 cangkir/ hari 4. ≥ 5 cangkir/ hari	{ }

F. Kebiasaan Merokok

No			Coding
1	Apakah Bapak/ Ibu merokok?	1. Ya 2. Sudah tidak, terakhir merokok.................. 3. Tidak pernah (lanjut ke H)	{ }
2	Berapa jumlah rokok yang Bapak/ Ibu hisap dalam sehari	....................batang	{ }

G. Pola Makan (Food Frekuensi Questioner)

(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)

Keterangan:

A : Tinggi Natrium

B : Tinggi Lemak

C : Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak

D : Tinggi Kalium

Minggu, 27 Agustus 2017